"Ar esate apsidraudusi?" – toks klausimas nestebintų, jei jis sklistų iš draudimo agento lūpų, o ne gydytojo kabinete. Tačiau, kaip paaiškėjo, tai nebuvo vien tik nekaltas mediko smalsumas.

Nustebino keistos užuominos

Po nesėkmingo pasivažinėjimo dviračiu sunkių sužalojimų patyrusi klaipėdietė greitosios pagalbos automobiliu buvo pristatyta į ligoninę.

Pradinė gydytojo apžiūra ir išvardytos diagnozės nežadėjo nieko gero: kaukolės pamato lūžis, įskilęs stuburo slankstelis, raktikaulio lūžis, traumuotas žandikaulis ir kiti sužalojimai.

Tačiau sunkias traumas patyrusią moterį nustebino ne tik gydytojo klausimai apie draudimą.

Sužinojęs pacientės profesiją, gydytojas užsiminė apie statomą savo namą ir galinčias praversti jos, kaip interjero dizainerės, paslaugas.

Stebino ir keisti komplimentai.

"Vyrui jis sakė, kokia esu graži. Nors iš tiesų buvau visa sudaužyta, kruvina ir nubraižyta", – keistą gydytojo lipšnumą prisiminė moteris.

Dalis traumų "išgaravo"

Sužinojęs apie tai, kad pacientė apsidraudusi, medikas vėl nustebino. Jis leido suprasti, kad tam tikras užmokestis klaipėdietei suteiktų galimybę gauti didesnę draudimo išmoką.

Tačiau ši pro ausis praleista užuomina atsirūgo, kai prireikė pažymos draudimo bendrovei.

Ligoninės pateiktame išraše buvo paminėtas tik raktikaulio lūžis ir galvos smegenų sukrėtimas.

Nustebino ir nurodytos traumos aplinkybės, kur supainiota ne tik vieta.

Dviračių take susižeidusi poilsiautoja pažymoje virto vos ne sportininke, nukentėjusia per treniruotę dviračių treke.

Negavo nė pusės

Koks svarbus klausimas apie draudimą, moteris įsitikino dar kartą, kai kreipėsi į savo gydymo įstaigos traumatologą.

Po teigiamo atsakymo apie papildomą draustumą gydytojas žvilgtelėjo į rentgeno nuotrauką ir nuramino, jog operacijos neprireiks.

"Principingumas brangiai kainuoja", – liūdną išvadą priėjo klaipėdietė, gavusi draudimo išmoką.

Galutinė jos suma privertė pasigailėti dėl pro ausis praleistų mediko užuominų apie draudimą.

Vietoj planuotų dviejų tūkstančių litų išmokos už patirtas traumas, klaipėdietė iš draudimo bendrovės tegavo 800 litų.

Kad per pirmąją apžiūrą gydytojo išvardyti sužalojimai buvo teisingai nustatyti, vėliau patvirtino net kelios operacijos kitoje ligoninėje ir gydytojų nuostaba, kur ji buvusi iki tol.

Kontroliuoja draudikai

Klaipėdos universitetinės ligoninės vyriausiasis gydytojas Vinsas Janušonis suabejojo piktnaudžiavimu dėl draudimo išmokų ir galimybe susitarti su medikais.

Ligoninės vadovas įsitikinęs, kad tokie atvejai labai greitai išaiškėtų – draudimo bendrovės kontroliuoja gydymo įstaigas.

Dėl kiekvieno įvykio prašoma pateikti visų dokumentų kopijas, iškilus net mažiausiai abejonei, gilinamasi į situaciją – tam draudikai turi net atskiras tarnybas.

V.Janušoniui neteko sulaukti nė vieno skundo dėl piktnaudžiavimo draudimo išmokomis nei iš pacientų, nei gydytojų, nei draudimo bendrovių.

Prirašyti lengviau, nei nuslėpti

Valstybinės medicininio audito inspekcijos (VMAI) direktorės pavaduotoja Jolanta Strazdienė pastebi, kad pacientai dažniausiai skundžiasi dėl paslaugų kokybės.

Įstaiga iki šiol nėra sulaukusi nė vieno skundo dėl iš pažymų išnykusių traumų ar gydytojų prašymo primokėti už pacientui naudingus draudikams skirtus dokumentus.

Pasak VMAI atstovės, tokius atvejus turėtų tirti gydymo įstaigos gydytojų etikos komisija arba Lietuvos bioetikos komitetas. Tai esą labiau susiję su gydytojo etika, nei su teikiamų gydymo paslaugų kokybe.

Tačiau J.Strazdienė suabejojo, ar iš ligos istorijos galėjo išnykti rimtą traumą patvirtinantys dokumentai.

"Jei lūžo kaulai, daromos nuotraukos. Jas saugo gydymo įstaiga. Tad nuotraukų nesunaikinsi. Jei trauma rimta, dažniausiai atveža greitosios pagalbos medikai. Jie pateikia preliminarią diagnozę. Ligonis taip pat apžiūrimas priėmime, vėliau skyriuje. Ligoninėje sudaromas tyrimų ir gydymo planas, kurį patvirtina skyriaus vedėjas", – tikino inspekcijos atstovė.

J.Strazdienė spėjo, kad ligonei tikriausiai buvo siūlyta prirašyti ir taip formaliai "apsunkinti" patirtą traumą, nei bandyti ją sušvelninti.

Sulaukia keistų patarimų

Tačiau gal kalta ne priemoka gydytojui, o draudimo bendrovių nenoras atsisveikinti su didesne pinigų suma?

Ne vienas klaipėdietis savo kailiu įsitikino – tapti draudimo bendrovės klientu galima greitai, tačiau tenka gerokai pavargti, kol gaunami pinigai už patirtą traumą ar nelaimingą atsitikimą.

Kartais net patys draudimo agentai pataria, kokių gudrybių griebtis dėl didesnės išmokos.

Klaipėdietė iš draudimo atstovo sulaukė užuominos, kad jei dukra dėl galvos smegenų sutrenkimo ligoninėje vietoj keturių parų būtų praleidusi nors viena diena ilgiau – išmoka būtų solidesnė.

Kąsdama kąsnį ir nusilaužusi priekinį dantį moteris išgirdo patarimą pameluoti, kad prarado jį krisdama. Pasakiusi tiesą ji negautų išmokos. Taip ir atsitiko. Pasakiusi, kad dantį ji nusilaužė ne nukritusi nuo taburetės, klaipėdietė negavo nė lito.

Rankas stipriai nusiplikiusiai moteriai liepta laukti kelių mėnesių, kad paaiškėtų, ar po traumos liks randai. Mat tik tokiu atveju jai priklausytų kompensacija.

Nusikirto pirštą

Tačiau draudimo bendrovių atstovai tikina, kad gudraujančių ir nesąžiningai norinčių gauti išmokas klientų taip pat netrūksta.

Ne taip seniai draudimo bendrovei keli skirtingi jaunuoliai, tikėdamiesi išmokų, pateikė tą pačią kojos lūžio nuotrauką.

"Lietuvos draudimo" atstovė Ernesta Dapkienė patvirtino, kad pasitaiko sukčiaujančių klientų. Vienas įsimintinesnių atvejų, kai pernai vasarą telšiškis dėl draudimo išmokos pats sau nusikirto pirštą.

"Kiekvieną atvejį reikia žiūrėti konkrečiai. Draudimo bendrovė apskaičiuoja ir išmoka žalą remdamasi pasirašyta draudimo sutartimi, kurią pasirašė ir su kurios sąlygomis susipažino klientas. Jei taisyklėse parašyta, kad, pavyzdžiui, už kaulų lūžį yra išmokama tam tikra procentinė dalis nuo draudimo sumos, tai tiek ir išmokama", – nepasiteisinusius lūkesčius dėl išmokų komentavo draudimo atstovė.

Pasak E.Dapkienės, iš apsidraudusių ir dėl išmokos besikreipiančių klientų prašoma pateikti medikų pažymas. Kartais būna, kad žmonės papasakoja vienaip, o pažymose būna kitaip.

"Bet tai nereiškia, kad žmonės sukčiauja – tiesiog, kai skambina užregistruoti žalą, klientai pasakoja, kaip jie jaučiasi. Pasitaikė atvejų, kai klientai net mažiau papasakojo, nei paskui atsispindėjo rentgeno nuotraukose, medikų pažymose", – prisiminė draudikė.

Papildyta

Audrius Pilčicas, draudimo bendrovės „ERGO LIETUVA“ Civilinės atsakomybės, nelaimingų atsitikimų, transporto priemonių ir sveikatos draudimo departamento direktorius

„ERGO LIETUVA“ draudimo nuo nelaimingų atsitikimų praktikoje sukčiavimo atvejų nėra pasitaikę. Kai klientas kreipiasi dėl draudimo nuo nelaimingų atsitikimų išmokos, draudimo bendrovės ekspertams pateikiama ne tik diagnozė, bet ir tyrimų rezultatai, rentgeno nuotraukos ir kiti susiję medicininės diagnozės pagrindimui reikalingi dokumentai. Kliento, patyrusio nelaimingą atsitikimą, taip pat paprašoma aprašyti nelaimingą atsitikimą.

Jeigu draudimo bendrovės Žalų administravimo skyriuje dirbantiems gydytojams ekspertams kyla pagrįstų abejonių dėl diagnozės ir traumos aplinkybių neatitikimo, tuomet gali būti su papildomais užklausimais kreipiamasi į klientą gydžiusią sveikatos priežiūros įstaigą. Taip pat gali būti kreipiamasi ir į Valstybinę teismo medicinos tarnybą bei prašoma  nepriklausomų ekspertų peržiūrėti diagnozę. Atvejų, kuomet buvo pakeista pirminė diagnozė, yra pasitaikę, tačiau jie ypatingai reti ir priskirtini veikiau nesusipratimams, o ne sukčiavimui.