Robotai medicinoje – kas tai?
Klaipėdos universitetinės ligoninės vyriausiasis gydytojas prof. habil. dr. Vinsas Janušonis sakė, kad medicininių robotų, ypač chirurgijos srityje, diegimas ir vystymas Klaipėdos universitetinėje ligoninėje buvo vienas iš keturių proveržių blokų, jo deklaruotų būsimos 2018–2023 m. ligoninės veiklos programoje, dalyvaujant šių metų konkurse vyriausiojo gydytojo pareigoms užimti.
Kas gi tie robotai medicinoje? Komentuoja vyriausiasis gydytojas prof. habil. dr. V.Janušonis: „Yra keletas roboto apibrėžimų: kad tai mechanizmas, kuris gali būti panašus į žmogų ir atlikti iš anksto nurodytas mechanines užduotis; kad tai bet koks mechaninis įrenginys, kuris atlieka mechanines, panašias į žmogaus funkcijas. Kartu robotas yra ne vien mašina, o ir informacinė, intelektinė sistema. Roboto apibrėžimas atsirado po Karelo Čapeko 1921 metais išleistos knygos „RUR“ („Rossum,s universal robots“).
Jau 1980 m. NASA su Stanfordo mokslinio tyrimo instituto mokslininkais ėmė domėtis robotinėmis technologijomis ir virtualia realybe, o netrukus JAV gynybos departamentas ėmė kurti telechirurgijos sistemas, kurios leistų sužeistus karius operuoti per atstumą.
Iki šiol garsiausia telechirurginė operacija pavadinta Lindbergo vardu – žmogaus, kuris pirmasis 1927 m. be sustojimo nuskrido iš Niujorko į Paryžių. Ši Lindbergo operacija atlikta 2001 m. rugsėjo 7 d.: profesorius Žakas Maresko, būdamas Niujorke ir valdydamas robotą, atliko operaciją pacientei, esančiai Štrasburge – pašalino tulžies pūslę.“
Pradžia – Amerikoje
Robotinė chirurgija pasaulyje prasidėjo 1999 m., kai amerikiečių kompanija „Intuitive Surgery“ išleido pirmąjį savo da Vinci robotą. Šiuo metu įdiegtas jau ketvirtos kartos da Vinci robotas, kuris leidžia atlikti sudėtingas operacijas.
Dauguma kompanijų šiuo metu kuria naujas robotines sistemas, iš kurių dvi jau aprobuotos ir naudojamos: „Senhance Transenterix“ ir „Medrobotics“ robotinės sistemos (pastaroji skirta tik ribotoms indikacijoms – gerklės ir tiesiosios žarnos chirurgijai).
Šiuo metu jau yra beveik 5 tūkst. robotinių sistemų įvairiausiose pasaulio šalyse, žinoma, daugiausia jų yra Jungtinėse Amerikos Valstijose. Pasaulyje jau atlikta virš 3 mln. robotinių operacijų.
„Robotinės technologijos chirurgijoje esmė – puikus operacinio lauko vaizdas, kuris yra erdvinis bei turi ypač gerą raišką, robotiniai instrumentai, kurie valdomi nuotoliniu būdu iš valdymo konsolės, yra artikuliuoti ir todėl įgalina kokybiškai atlikti operacijas mažose erdvėse, robotinių instrumentų valdymo tikslumas, nes sumažinama bet kokia rankų pašalinio judesio įtaka pagrindiniam judesiui atlikti.
Ne mažiau svarbu ir chirurgo nuovargis, kuris yra ženkliai mažesnis, nes dirbama labai ergonominėmis sąlygomis. Todėl ši chirurgija sparčiai rado savo vietą tiek pilvo chirurgijoje, tiek urologijoje, tiek ginekologijoje, tiek krūtinės chirurgijoje bei kitose chirurgijos rūšyse.
Reikėtų paminėti, kad ypač greitai robotinė chirurgija įsitvirtino atliekant prostatos vėžio operacijas, nes tiek onkologiniai rezultatai, tiek funkciniai rezultatai pranoko atviros ir laparoskopinės chirurgijos rezultatus. Robotinės chirurgijos pagrindiniai privalumai – puikus operacinio lauko matymas bei ypatingas judesių tikslumas, tad pagerėja operacijos kokybė – tai leido šiai naujo tipo chirurgijai įsitvirtinti ir toliau sparčiai vystytis“, – aiškino ligoninės vadovas.
Pritaikymas – įvairiapusis
Su robotu galima padaryti įvairias operacijas daugelyje chirurgijos sričių. Pagrindinis privalumas – geresnis matomumas, precižiškesnė ir tikslesnė operacija, leidžianti pasiekti geresnių ankstyvų ir vėlyvų (funkciniai, gyvenimo kokybės) rezultatų.
Ypač ši chirurgija pasiteisino operuojant prostatos vėžį – šiais metais paskelbta metų analizė iš beveik 17 tūkst. operuotų pacientų parodė, kad robotu operuojant prostatos vėžį buvo mažesnis kraujo praradimas, mažiau reikėjo kraujo perpylimų, buvo geresnė pašalinto operacinio preparato kokybė, pavyko geriau išsaugoti nervinius rezginius, tad mažiau pacientų skundėsi po operacijos sutrikusia lytine funkcija ar atsiradusiu šlapimo nelaikymu.
Šiandien virš 90 proc. operacijų dėl prostatos vėžio Jungtinėse Amerikos Valstijose yra robotinės!
2017 m. korėjiečiai paskelbė pirmąjį mokslinį straipsnį, kuriame parodė, kad po robotinių operacijų dėl tiesiosios žarnos vėžio buvo geresni onkologiniai rezultatai: geresnis 5 metų išgyvenamumas, ilgesnis laikas iki recidyvo ir be ligos progresavimo. Vis daugiau robotinės chirurgijos privalumų skelbiama ir kitose chirurgijos srityse.
Pacientai robotinės chirurgijos privalumus greitai įvertino. Grupė Anglijos profesorių mokslininkų, vadovaujamų prof. dr. Ajay Aggarwalo, paskelbė plataus daugiamečio tyrimo naujausių technologijų naudojimo chirurgijoje, ypač operuojant prostatos vėžį, duomenis.
Kadangi Anglijoje pinigai „seka“ paskui ligonį, dalis chirurgijos centrų ligoninėse ar pačių ligoninių buvo priversti užsidaryti, nes neįdiegė robotinės chirurgijos ir prarado pacientus. Be to, robotinės chirurgijos centrų 2017 m. palyginus su 2010 m. padaugėjo tris kartus. Panašūs duomenys ir JAV bei kitose Europos šalyse.
Nereikalauja didelių kaštų
"Pirmosios da Vinci robotinės sistemos vienas iš didžiausių trūkumų – dideli kiekvienos operacijos kaštai. Pavyzdžiui, Pietų Korėjoje, kur ši chirurgija labai išvystyta, priemoka, atliekant robotines operacijas dėl tiesiosios žarnos vėžio, lyginant su kito tipo operacija, yra apie 10 tūkst. JAV dolerių."
Panašios kainos ir Europos šalyse (Vokietija, Šveicarija ir kt.). Tai apsunkina robotinės chirurgijos vystymąsi, ypač mažiau ekonomiškai pajėgiose šalyse.
Antroji „Senhance Transenterix“ robotinė sistema – pradėta kurti 2000 m., o klinikoje atsirado prieš 4,5 metų – pirmą kartą šio tipo robotinė sistema buvo instaliuota Romoje, Italijoje.
Šiuo metu „Senhance Transenterix“ robotinės sistemos yra instaliuotos Jungtinėje Karalystėje, Prancūzijoje, Šveicarijoje, Vokietijoje, Italijoje, Olandijoje, JAV, Japonijoje, Kroatijoje, Kazachstane, Maroke, Baltarusijoje ir, žinoma, jau Lietuvoje.
Šios robotinės sistemos vienas iš labai svarbių privalumų – operacijos kaštai yra ne didesni nei operuojant kitu mažai invaziniu būdu – laparoskopiškai. Tai įgalina robotines operacijas atlikti be papildomų didelių kaštų, kurie tektų pacientui ar gydymo įstaigai. Be to, yra įdiegta ir keletas naujų technologinių sprendimų – kamera, kuri padeda chirurgui matyti operacinį lauką, valdoma paties chirurgo akimis, yra taktilinis jutimas – atsirėmus chirurginiu instrumentu į kietesnį paviršių, tą jaučia ir pats chirurgas, valdydamas operaciją iš kompiuterinės chirurginės konsolės.
Ruošėsi dvejus metus
Robotinės chirurgijos įdiegimui Klaipėdos universitetinė ligoninė pradėjo ruoštis dar 2016 m. Vadovaujantys darbuotojai 2017 m. susipažino su robotinės chirurgijos centrų veikla įvairiose šalyse.
2018 m. grupė ligoninės gydytojų ir slaugytojų (pilvo chirurgai, urologai, akušeriai ginekologai, anesteziologai reanimatologai, operacinės slaugytojos) mokėsi ir tobulino savo įgūdžius keliose Europos šalyse.
Po ilgo ir atsakingo pasiruošimo etapo robotinė chirurgija Klaipėdos universitetinėje ligoninėje pradėta 2018 m. lapkričio 19 d. Per pirmąją savaitę sėkmingai atlikta 11 robotinių operacijų pilvo chirurgijoje, urologijoje ir ginekologijoje. Operuoti pacientai ir pacientės dėl storosios žarnos, prostatos ir gimdos navikų. Tai pirmosios robotinės operacijos Lietuvoje ir Baltijos valstybėse.
Pasak V.Janušonio, pcientams šios operacijos nieko nekainuoja, kaštai dengiami iš pagal sutartis su ligonių kasomis uždirbamų lėšų.
Robotą valdo chirurgas
Klaipėdos universitetinės ligoninės Chirurgijos departamento vadovas prof. habil. dr. Narimantas Evaldas Samalavičius pasakojo, kad ligoninėje nauja robotine įranga operuojantis gydytojas operacinėje keturias roboto rankas valdo kompiuterine konsole, sėdėdamas specialioje ergonominėje kėdėje, kuri sumažina nuovargį, atliekant sudėtingas operacijas.
Specialūs instrumentai, pritvirtinti prie roboto rankų, leidžia atlikti plačios amplitudės judesius, padidintu vaizdu su erdviniu (3D) matymu aprūpinta sistema leidžia atlikti juos tiksliau.
Ši įranga turi kelias labai svarbias technologines inovacijas: akies obuolio judesiu valdoma kamera pagerina operacijos tikslumą ir palengvina darbą ir chirurgui, ir jo asistentui.
Skirtingai nuo prieš tai buvusios robotinės įrangos, chirurgas, operuojantis padedant konsolei, gali jausti prisilietimą prie kietesnių audinių ar struktūrų, o tai daro operacijos pojūtį labai panašų į įprastos chirurgijos, sutrumpėja mokymosi kreivė.
Pilvo chirurgijoje robotine įranga galima atlikti iš principo visas operacijas, literatūroje gausu duomenų apie platų jos pritaikymą. Tačiau atliekant pagrindines pilvo chirurgijos manipuliacijas – tokias kaip, pavyzdžiui, tulžies pūslės pašalinimo ar išvaržos likvidavimo (jos, žinoma, sėkmingai atliekamos ir su robotu), kol kas aiškūs robotinės chirurgijos pranašumai neįrodyti. Be to, šias operacijas galima gana kokybiškai atlikti kitu mažai invazinės chirurgijos būdu – laparoskopiškai.
Kadangi robotinė įranga užtikrina puikų operacinio lauko matymą, judesių ir audinių mobilizacijos tikslumą, natūralu, kad didžiausias privalumas yra atliekant onkologines operacijas, ypač tas, kur šalinant organą su naviku bei visus artimojo metastazavimo audinius – kraujagyslinį ir limfatinį baseiną – yra sudėtinga operacijos zoną pasiekti atviros ar laparoskopinės chirurgijos metu. Tad ypač ši chirurgija pasiteisino operuojant pacientus, sergančius tiesiosios žarnos vėžiu.
Moterų dubuo yra anatomiškai platesnis, o operuojant vyrus, ypač turinčius antsvorį, kokybiškai atlikti tiesiosios žarnos vėžio operaciją yra sudėtinga. Neretai iki operacijos taikoma spindulinė terapija, kuri daro šio organo ir jį supančių audinių pašalinimo operaciją tik sudėtingesnę. Tad netrukus pasirodė duomenų, kad robotinės chirurgija padeda išsaugoti mažojo dubens inervaciją, dėl to šlapinimosi ar lytinės funkcijos sutrikimai po robotinių operacijų, lyginant su kitomis, yra retesni.
Praeitais metais pasirodė pirmasis klinikinis tyrimas, įrodęs, jog po robotinių tiesiosios žarnos vėžio operacijų pacientai gyvena ilgiau, yra didesnė pilno pasveikimo tikimybė bei retesni ligos recidyvai. Todėl Klaipėdos universitetinėje ligoninėje pirmoji operacija ir buvo atlikta dėl tiesiosios žarnos vėžio.
Robotinė chirurgija ginekologijoje
Pasak Klaipėdos universitetinės ligoninės Akušerijos - ginekologijos departamento vadovo gydytojo akušerio ginekologo Raimondo Šiaulio, dauguma ginekologinių operacijų – tai operacijos, atliekamos moters mažajame dubenyje. Tai sunkiau prieinama moters kūno sritis, atliekant sudėtingas ginekologines operacijas, ypač dėl onkologinių susirgimų.
Robotinės chirurgijos įdiegimas ligoninėje, atliekant ginekologines operacijas, tai esminis proveržis gydant ginekologines ligas operaciniu būdu. Ši technologija turi didelių privalumų lyginant su „atviru“ ar endoskopiniu būdu atliekamas operacijas – mažėja pooperacinių komplikacijų, geresni sveikimo rezultatai.
Robotinė chirurgija leidžia lengviau pasiekti sunkiausiai prieinamas dubens struktūras, atlikti radikalias, bet kartu mažojo dubens nervus ir kitus audinius išsaugančias operacijas. Tai labai svarbu operuojant pacientes, sergančias gimdos, gimdos kaklelio vėžiu.
„Be to, dėl stabilios vaizdo kameros ir to, kad ją valdo pats chirurgas, daugiapakopės robotinės įrangos saugumo sistemos visus veiksmus galima atlikti preciziškai tiksliai ir kartu saugiai ligonei. Jau atliktos operacijos, panaudojant robotinę chirurgiją, pacientėms, sergančioms įvairia gimdos ir gimdos kaklelio patologija. Jų pooperacinė savijauta gera, išrašytos tolesniam ambulatoriniam gydymui“, – reziumavo gydytojas.
Palankiausia urologijai
Klaipėdos universitetinės ligoninės Urologijos skyriaus vyresnysis gydytojas Marius Jasėnas pasakojo, kad urologija yra viena iš medicinos sričių, kurioje robotinė chirurgija pritaikoma plačiausiai.
Ši chirurgija leidžia efektyviau pašalinti inkstų auglius, atliekant nefrektomiją ar dalinę inksto rezekciją, išsaugant kaip galima daugiau sveiko inksto audinio; atlikti pieloureterinio segmento plastiką, esant šlapimtakio pieloureterinio segmento susiaurėjimui ir išplėstam inkstui; šalinti šlapimtakio akmenis, kurių negalima operuoti endoskopiškai; atlikti šlapimo pūslės šalinimo operacijas dėl vėžio (cistoprostatektomijas).
Ypač dažnai robotinė chirurgija taikoma radikaliam prostatos vėžio gydymui. Lietuvoje prostatos vėžys kasmet nustatomas apie 2 500–3 000 pacientų (1/3 visų naujai nustatomų vėžinių susirgimų), dėl to ypač svarbu kuo efektyviau jį gydyti – atliekant minimaliai invazyvias operacijas su kuo mažesnėmis pooperacinėmis komplikacijomis ir geresniais ilgalaikiais rezultatais.
„Robotine radikalia prostatektomija galima pasiekti geresnių vėžio gydymo rezultatų, efektyviau šalinant piktybinį susirgimą, išsaugoti nervus ir kraujagysles dėl geresnės trimatės vaizdo kokybės ir priartinimo, naudojant lanksčius, plačios amplitudės instrumentus. Todėl šios intervencijos metu, lyginant su įprasta laparoskopine ar atvira prostatektomija, mažesnis komplikacijų dažnis (nukraujavimas, pooperacinis skausmas), didesnei daliai pacientų išsaugoma erekcija, geresnis šlapimo sulaikymas.
Vyrai praleidžia trumpesnį laiką ligoninėje (hospitalizacijos laikas 2–3 dienos) ir gali greičiau atgauti normalų fizinį aktyvumą – po 2–3 savaičių grįžti į darbą, sportuoti“, – privalumus vardijo gydytojas urologas.
Ligoninėje atliktos pirmosios robotinės urologinės operacijos - iš šlapimtakio pašalintas akmuo (pieloureterolitotomija), radikalios prostatektomijos. Pacientų pooperacinė būklė buvo gera ir jie gana greitai išrašyti į namus.
Susitvarkė su iššūkiais
„Ligoninėje įdiegus šiuolaikiškiausią robotinės chirurgijos technologiją, anesteziologinei tarnybai atsiranda nauji iššūkiai. Galima teigti, kad su jais susitvarkėme sėkmingai.
Pirmos robotinės operacijos metu atlikta endotrachėjinė nejautra, taikant hemodinamikos monitoravimą, kurios tikslas užtikrinti paciento saugumą operacijos metu ir sudaryti tinkamas sąlygas chirurginei operacijai, panaudojant robotinę technologiją, atlikti. Visų operacijų anestezijos procesas praėjo sklandžiai, pooperacinė pacientų būklė buvo gera“, – džiaugėsi ligoninės gydytoja anesteziologė-reanimatologė Geda Klimavičiūtė.
Naujausi komentarai